搜狐名医 | 协和肖新华：血糖控制越严格越好吗？

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作者|李江

编辑|袁岳

谈到糖尿病的管理和治疗，我们过去常说控制血糖。但是自从1921年胰岛素问世以来，糖尿病的治疗指南不断更新，现在糖尿病的治疗已经从单纯的降糖治疗转变为益心益肾的时代。

“随着循证证据的不断积累，糖尿病的治疗理念经历了从强化降糖到个体化控制再到多因素管理的过程。直到现在，我们一直在不断改变，强调心血管转归，但糖尿病并发症的预防，最初的心脏没有改变，优质降糖的基础也没有改变。”11月14日，北京协和医院内分泌科主任医师肖新华教授在中国医学基金会糖尿病专业委员会2020学术研讨会上说。

第一阶段:强化降糖

肖新华教授介绍，20世纪60年代，随着糖尿病新药的问世，糖尿病患者的生命威胁大大降低，寿命延长，但随之而来的问题是出现了大量并发症。这些并发症从何而来，能否控制？当时有两种说法:“耶鲁学派”和“哈佛学派”。耶鲁学派认为，现有的糖尿病治疗方法可以很好的控制，并发症只是伴随症状，这是必然的；哈佛学校认为，只要我们控制好血糖，就可以减少糖尿病的并发症。

美国和英国发起的DCCT研究和UKPDS 33研究的结果表明，无论是新的1型糖尿病还是2型糖尿病，在严格控制血糖和糖化血红蛋白控制在7%以下后，糖尿病视网膜病变和神经病变等并发症的风险将大大降低。

因此，严格控制血糖的概念已经写入各国糖尿病防治指南。

第二阶段:个人目标

以上研究表明，严格控制血糖可以明显减少微血管病变，但并不能改善大血管病变，所以人们怀疑是否对糖化血红蛋白水平控制得更严格，比如低于6.5%，甚至接近正常的6.0%以下，是否既能减少微血管病变，又能改善大血管病变？

为此，2000年后，国际上推出了ADVANCE、ACCORD、VADT等几个大规模的研究，但结果显示严格的血糖控制并没有带来心血管保护作用，甚至增加了心血管死亡的风险。“对于年龄较大、心血管风险明显、低血糖风险相对较高的人群，如果强调加强血糖控制，不仅会带来好处，还会增加心血管死亡的风险。”肖新华教授说。

在此基础上，国内外指南进一步修订，治疗理念开始强调个体化治疗原则。

第三阶段:多因素血糖控制

以上研究表明，单纯通过控制血糖很难带来心血管方面的益处。此时，丹麦的STENO-2研究对糖尿病治疗理念的转变带来了重要影响。在这项研究中，160名糖尿病患者被分为两组。一组不仅严格控制血糖，还对血压、血脂、体重、抗凝治疗等心血管因素进行严格的综合管理，另一组进行常规治疗。经过13年的观察研究，发现多因素综合治理带来明显的心血管益处。研究结果发表在2008年的《新英格兰医学杂志》上。

肖新华教授说，糖尿病治疗的目的是解决心血管疾病的并发症，因此需要控制影响心血管疾病的多种危险因素。

第四阶段:心血管转归占主导地位

目前，糖尿病的治疗理念不再完全以患者的血糖控制为中心，而是主要面向患者的心血管转归。

2019年8月，欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)联合发布了糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南，其中指出二甲双胍应作为既往无冠心病史患者糖尿病治疗的首选。对于伴有心血管疾病的糖尿病患者，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂应是首选。

肖新华教授说，心血管事件有很多有效的药物和规范的治疗方案，在降血糖、降血压、降血脂、抗凝等方面有很好的心血管保护作用。即便如此，糖尿病患者接受心血管手术的风险是非糖尿病患者的1.5倍，患有心血管疾病的糖尿病患者的预期寿命比非糖尿病患者少近6年，如果并发心肌梗死，则少近12年。因此，心血管疾病仍然是糖尿病患者的危险因素。