病例分享：一例肥胖患者术中低氧血症——早课学习-金匮糖方官方网站

没有明显的诱因使患者体重逐渐增加，伴有活动减少、食物摄入量增加，并且没有睡眠呼吸暂停。现在，病人正在寻求减肥治疗，所以他将作为“代谢综合征”住院。患者无咳嗽、咳痰、胸闷、咯血、呼吸困难、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，一般可以接受，睡眠和饮食也可以接受。

既往身体健康，有高血压病史，最高140/110mmHg，自报服用缬沙坦和硝苯地平缓释片，否认有结核病和肝炎传染病、糖尿病和冠心病、手术、创伤和输血史，以及药物和食物过敏史。

身高172cm，体重114kg，BMI:38.53。患者头脑清醒，精神状态良好，张口度> 3指，Mallampati级，头颈部活动度良好，下巴间距> 3指，牙齿无松动。

心肌酶、凝血功能、病毒全套、糖化血红蛋白+碱性血红蛋白、胰岛素+C肽、胰岛素抗体谱、贫血、甲状腺功能、皮质醇、25-羟基维生素D3、ACTH结果正常。

血常规:白细胞12.4×109/L(3.5 ~ 9.5)；中性粒细胞8.34×109/L(1.8 ~ 6.3)；单核细胞计数为0.63×109/升(0.1 ~ 0.6)。红细胞计数为6.18×1012/升(4.3 ~ 5.8)。血红蛋白179g/L(130 ~ 175)；红细胞体积54.6%(40~50)。

血脂:甘油三酯2.38(0.56-1.70)；载脂蛋白b 1.41(0.63 ~ 1.14)；高密度脂蛋白0.71(1.08-2.07)。

血气分析:二氧化碳分压:48 mmHg(35 ~ 45)；碳酸氢盐29.7 mmol/L(21.4 ~ 27.3)；剩余碱为3.6 MMO/升(-3 ~ 3)；红细胞压积为59% (36 ~ 50)。氧饱和度86%(91.9 ~ 99)；氧分压为51mmHg(80~100mmHg)。

下肢彩色多普勒超声:双侧下肢动脉血流通畅，双侧下肢深静脉血流通畅

10:30，患者进入房间，接受常规心电图脉搏氧监测。心率为92次/分钟，动脉压为140/95mmHg，空气抽吸意味着脉搏氧为93。

预供氧:带面罩吸氧3min，氧气流量= 8L/min；氧浓度=100%，表示脉冲氧上升到100；

静脉注射:咪达唑仑3mg，依托咪酯20mg，地塞米松10mg，舒芬35ug，丙泊酚50mg，罗库溴铵60mg；

插管:面罩通气通畅，直接喉镜下声门显露良好，7.5号导管插入成功，深度22cm固定；连接呼吸机。氧气流量= 2l/min；氧浓度=50%，潮气量650ml，频率14次/min，脉冲氧100。

静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼和罗库溴铵，监测麻醉深度、肌肉松弛、体温和结束通话。

调氧流量至100%并加8单位PEEP后，指脉氧逐渐恢复至97%，术后指脉氧漂浮在95%-96%之间。

体重指数(BMI)是最常用的评价人肥胖的指标。具体算法是以公斤为单位的重量除以以米为单位的高度平方(kg/m2)。

世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖。根据亚太地区人群的体质和肥胖相关疾病的特点，BMI 23kg/m2至24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2为肥胖。

功能性残余容量减少:肥胖影响膈肌和胸腹运动，导致功能性残余容量减少，局部肺不张，肺内分流增加。全麻使这些变化更加明显。麻醉后，非肥胖患者的功能剩余容量仅下降20%，而肥胖患者的功能剩余容量下降50%。功能性剩余能力的降低导致肥胖患者对呼吸暂停的耐受能力降低。

肺顺应性降低:胸壁和腹部脂肪积聚以及肺动脉血容量增加导致肺顺应性降低和气道阻力增加。肥胖患者仰卧时，肺顺应性降低，气道阻力增加更明显。少数患有心脏功能障碍的病态肥胖患者根本无法忍受仰卧位，这会导致致命的心肺衰竭，称为肥胖仰卧位死亡综合征。

静息代谢率、耗氧量和呼吸功增加:由于体重增加，耗氧量和二氧化碳生成量增加，肥胖患者需要增加分钟通气量来维持血液中正常的二氧化碳，使呼吸功增加。

肥胖患者咽后壁脂肪组织堆积，导致咽腔狭窄，气管外脂肪组织堆积压迫呼吸道。此外，患者可能颈部较短，颞下颌关节和寰枕关节活动受限，导致气管插管困难。Mallampati评分≥3，颈围> 42cm，老年男性和阻塞性睡眠呼吸暂停是与插管困难相关的几个危险因素。

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA): OSA定义为睡眠时呼吸暂停时间长于10秒，睡眠时可能出现频繁的呼吸暂停和呼吸不足。肥胖是睡眠呼吸暂停的主要危险因素。肥胖患者在睡眠期间周期性地出现部分或完全的上呼吸道阻塞，并可能出现频繁的呼吸暂停和呼吸不足。部分上呼吸道梗阻导致通气不足，所以这个概念也被称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)。在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中，即使是轻度镇静也可能导致气道完全塌陷和/或呼吸暂停。

肥胖患者腹内压较高，吸入综合征的风险较高。据统计，33%的误吸发生在插管期间，36%发生在拔管期间。

吴、。对围手术期机械通气/肺保护性通气的再认识[J]。临床麻醉学杂志，2020，36(01):82-85。

呼吸系统评估:常规评估困难气道，如肥胖面颊、颈围、头颈部活动范围、颞下颌关节活动范围、舌大小、张口度、Mallampati评分等。据估计，约10%的肥胖患者面罩通气困难，1%的肥胖患者气管插管困难，应做好困难气道的准备。

病史采集和体格检查应尽量识别呼吸系统疾病的症状和体征，还需要进行标准化的血液检查、胸部x光检查和肺功能检查。如果患者有下列体征:①呼吸空气下脉搏血氧饱和度

OSAHS患者术前采用可行的STOP-BANG评分(表2)进行筛查，建议采用持续气道正压通气(cpap)或双水平气道正压通气(bipap)治疗。未确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者和不能耐受CPAP治疗的患者术后呼吸和循环并发症的发生率较高，而能很好同步CPAP治疗的患者术后并发症的发生率较低。

苯二氮卓类药物可用于术前镇静和抗焦虑。然而，由于肥胖患者上呼吸道阻塞的可能性增加，应尽可能避免使用麻醉性镇痛剂或小剂量。

◆对于插管困难但无面罩通气困难的患者，准备合适的困难气道设备，如口咽气道、插管探头、纤维支气管镜等。；

◆对于同时插管和通气困难的患者，麻醉诱导时面罩通气困难的风险极高，建议采用自主呼吸的有意识纤维气管插管。

■作为罗库溴铵的特异性拮抗剂，应随时服用舒加马代克斯以应对紧急情况。同时，应提供紧急气道治疗，并提供用于抢救的插管设施，如声门装置、纤维支气管镜、可视喉镜、光棒和抢救药物等。

■尽量使用起效快、代谢快的麻醉药物，同时充分供氧、供氮。

■诱导时建议头高坡位，即保持外耳道水平与胸骨切口水平齐平，上肢远离胸腔。

与C-E相比，V-E故障率更低，可以产生更高的潮气量。插管时可经鼻给予大流量氧气(15 L/min ~70 L/min)，以延长患者缺氧时间。

万磊，薛福山。引用该论文王志平，王志平，王志平.中国实用诊疗杂志，2019，33(10): 943-947

◆潮气量:小潮气量通气【6 ~ 8 ml/kg(预测体重)】是肺保护通气策略的基石，已被多项研究证实。然而，仅使用小潮气量通气(没有应用足够的呼气末正压)可能会增加肺不张的风险。

◆呼吸频率:由于肥胖患者的耗氧量和呼吸功增加，可以产生更多的二氧化碳，所以肥胖患者的呼吸频率比正常体重频率要快。因此，肥胖患者的呼吸频率应根据PetCO2 (15~21次/分钟)适当增加。

◆吸呼比:吸呼比通常设定为1∶2，但延长至1∶1已被证明能提供“时间应激平衡”，有助于降低气道峰值压力，带来有益效果。但鉴于缺乏明确证据，专家组并未对吸气呼气比的设定提出明确建议，仅根据患者的氧合、肺顺应性和δ P水平提出个体化设定和优化。

◆呼气末正压(PEEP):大量研究表明，机械通气时的呼气末零压(ZEEP)可显著降低麻醉后呼气末肺容积，增加肺不张面积，进而降低再塌陷区的肺顺应性，而充气的肺组织过度充气(容积损伤)。因此，ZEEP不建议用于气道或肺泡压力。保护性通气期间的最佳呼气末正压水平仍有待确定，但许多生理学研究表明呼气末正压水平至少为5cmH2O是必要的，大多数学者建议肥胖患者应给予10cmH2O呼气末正压。

◆FiO2:患者在围手术期容易出现低氧血症，因此麻醉时往往需要增加FiO2。持续吸入纯氧时，肺毛细血管管通透性增加，大量炎症介质释放，肺组织结构改变，最终导致吸收性肺不张，甚至急性肺损伤。因此，有人建议肥胖患者全麻期间FiO2不应超过80%，也没有可靠证据证明降低FiO2有肺保护作用。因此，对于肥胖患者，临床麻醉时应在保证充足氧合的情况下，谨慎调整FiO2。建议肥胖患者吸入氧浓度为0.4-0.8FiO2。

◆机械通气模式:术中机械通气模式一般为压力控制通气(PCV)和容积控制通气(VCV)。VCV模式可实现较低的平台压力、较高的潮气量和减少死腔通气，而正压通气可降低吸气峰压和改善动脉血气。

近年来，PCV-VG被引入现代麻醉机。PCV-VG可以结合PCV和VCV的优点，在预定潮气量通气的同时，可以使通气压力最小化。Dion等人比较了PCV-VG、PCV和VCV通气模式在青少年肥胖患者腹腔镜减肥手术中的效果，发现三种通气模式的动脉血氧含量和血流动力学参数无显著差异，但在PCV-VG和PCV通气模式下，峰值吸气压力显著降低。与PCV模式相比，PCV-VG模式是一种更好的选择，因为腹腔镜手术期间肺阻力和肺顺应性动态变化。

◆肺复张策略可以提高肺顺应性和氧合。麻醉诱导后和术中任何时候都可以实施肺复张策略，但低血容量、重度肺气肿或慢性阻塞性肺疾病患者在实施策略过程中可能出现低血压。因此，应仔细考虑肺复张策略的风险和益处。此外，缺乏高质量的临床证据来支持气管插管后患者肺复张策略的常规实施。

肺复张后持续使用足够的PEEP是避免肺不张复发的方法之一。目前临床推荐使用10cmH2O PEEP。Reinius等人发现，与单独使用10cmH2O或单独进行肺复张的PEEP相比，在全身麻醉下对病态肥胖患者维持55cmH2O压力进行肺复张10秒钟，然后持续使用10cmH2O PEEP可以减少肺不张并改善氧合。Talab等人发现，对于进行腹腔镜手术的肥胖患者，利用肺活量进行持续肺复张7~8s，持续使用10cmH2O的PEEP，可以有效预防肺不张，明显改善氧合，缩短在麻醉恢复室的停留时间，降低术后并发症的发生率。

吴、。对围手术期机械通气/肺保护性通气的再认识[J]。临床麻醉学杂志，2020，36(01):82-85。

龙定德、胡春华、陈。引用该论文王志平，王志平，王志平.广东医药，2018(19):2985-2988。

◆肥胖患者拔管后气道阻塞的风险显著增加。肌松药的应用应在肌松药的监护下进行指导，使患者在清醒前恢复肌力和足够的潮气量，并在清醒的下半部位置拔管。

◆拔管前做好放置口咽或鼻咽通气道的准备，做好双面罩辅助通气的准备，做好紧急气道处理的准备，如再次喉罩和气管插管。

◆如果患者有以下情况，建议加强术后监护:a .术前有并发症；b .存在高危因素(OS-RS4至5分或器官功能受限)；c .根据手术情况(手术位置和程度)，加强术后监护；需要静脉注射阿片类药物的未治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者。

◆所有接受手术的肥胖患者，术后应继续进行氧疗，以维持术前脉搏氧饱和度水平，并保持半卧位或直立位。如果在病人家中应用了CPAP，并且在自主吸氧后不能维持氧合，CPAP将得到恢复。术后24-48小时预防性应用BIPAP(12cmH2O吸气压，4cmH2O呼气压)可明显改善FVC、FEV1和氧合。