被医生宣判“死刑”后，“奇迹”发生了！

双侧瞳孔放大，表示病情危急 深夜，急诊科送来一位65岁的男性患者，让刚刚平静下来的深北ICU再次忙碌起来。 病人躺在平板车上，一动不动，不省人事。他的两个儿子把他推了进去。 值班护士例行给每一位新入住ICU的患者进行重症监护，我们观察到患者的呼吸、心跳、血压依然稳定。 在神经病学中，经常会遇到病人失去意识的情况。我们无法与患者直接沟通，这就使得提问变得困难。这个时候体检是非常必要的。 首先看病人的意识水平。意识障碍可分为嗜睡、嗜睡和昏迷。 我们不能通过呼唤和其他正常的外界刺激来唤醒病人。看来病人不是嗜睡那么简单。 然后用一些更强烈的刺激刺激病人的四肢，如疼痛刺激。这时，病人有痛苦的表情，但还是醒不过来。说明患者已经处于昏迷状态，于是我瞬间警惕起来，初步判断病情不容乐观。 接下来，拿出瞳孔笔，检查瞳孔。这样不好。两侧瞳孔放大！对光反应慢！这时心里更紧张了。 病人昏迷不醒，两侧瞳孔放大。病人似乎有危险。 他急切地把他的两个儿子叫到谈话室，告诉他们情况非常危急，他们的生命随时都有危险。同时，为了准确掌握病情，我们向家属详细询问了患者当时的病情。 当地医生宣布“死刑” 四天前吃了晚饭，病人突然倒在地上大喊不行，家属立即拨打120，送到当地县医院。 当地医生接诊时，患者生命体征稳定，但发现两侧瞳孔放大，于是做了急诊脑部CT。 双侧瞳孔散大常见于颅内高压、频繁死亡、颅脑损伤等疾病。但脑部CT检查未发现重大问题。当地医生认为患者可能经常死亡，这在任何时候都是非常关键和威胁生命的。 家人不想放弃，就在医院住了几天。看到病情没有好转，人还是醒不过来，然后就把病人接回家准备善后。 起死回生？ 病人被接回家几天，家人每天沉浸在悲痛中。眼看日子就要到头了，没想到今天早上病人的手微微一动，家人欣喜若狂。他们起死回生了吗？我一直觉得病人是可以救的，不想失去他。我决定推他去大医院看看有没有希望。 然后病人被送到我们这里。 患者被带回家几天后，仍有自发心跳和呼吸，基本排除了频繁死亡的可能。CT没发现什么大问题，那为什么病人会有双侧散瞳？ 在调查病史后，我们发现患者之前有高血压和糖尿病。我们知道高血压和糖尿病是心脑血管疾病的危险因素。会不会是脑血管疾病？ 我们都知道，急性脑梗死有时候CT上是没有问题的，所以我们安排患者做了一次脑部磁共振检查来了解一下。 结果出来后，是脑血管病！但这是一种特殊类型的脑梗死，磁共振成像(MRI)提示双侧丘脑、枕叶、中脑有多发性梗死，与通常的脑梗死不同。脑梗塞多见于一侧血管堵塞，从而造成单侧脑组织损伤，但这次是双侧！ 被忽视的动眼神经麻痹 熟悉神经系统解剖的人都知道，人脑分为脑、间脑、脑干和小脑。脑干分为中脑、脑桥和延髓。中脑包含动眼神经核和滑车神经核。中脑受损时会引起动眼神经麻痹，这种情况在一侧很常见，但患者双侧中脑受损，这就解释了为什么两侧瞳孔会放大，给人以濒死的错觉。 我们再次向家属说明病情:患者虽然暂时没有大的危险，但仍处于脑梗塞急性期，受损面积较大，随时可能加重病情，危及生命。就算保住性命，也可能终身残废。 家人听说有希望，就放松了，坚持继续住院。 经过一段时间的治疗，患者虽然还没有完全康复，但各项指标还是正常的，对外界的刺激也逐渐改善，情况也变得明朗了。 讨论 在上述病例中，磁共振成像显示了一种特殊类型的脑梗死，也称为基底动脉顶部综合征(TOBS)。基底动脉的顶点位于以基底动脉顶部为中心的2cm以内的5条血管的开口处，分为小脑上动脉和大脑后动脉(如下图，红圈所示)。 根据基底动脉尖区的解剖特点，血液循环障碍往往会导致两个或两个以上的梗塞。一般分为脑干头梗死和大脑后动脉梗死两类。脑干头端梗死常见眼动障碍、瞳孔异常、意识障碍、幻觉和内脏行为异常。大脑后动脉梗死主要表现为视觉障碍和行为异常。 主要原因包括心源性栓塞和动脉粥样硬化。 根据脑梗死的常规治疗，给予抗凝、扩张和改善循环。 过去认为TOBS预后差，但随着对TOBS的逐渐认识和影像技术的不断提高，早期识别和早期干预可以更好的挽救生命，改善预后。 在今后的临床工作中，遇到中风、意识突然障碍、中老年人瞳孔变化等情况时，要想到这种综合征的可能性。 来源:医学之声