6月30日，杭州。7月1日，长沙、贵阳和连云港。
两天内，四个城市相继推出定制的全纳补充医疗保险(以下简称全纳保险)。到目前为止，继深圳、南京、珠海、广州、佛山、惠州、苏州和成都之后，普惠保险又增加了四位将军。
在这个阵营中，除了深圳、南京和珠海，其他城市在2019年下半年后开始推进，这与全国和地方医保局相继上市有关。
今年3月，中共中央、国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为依托、补充医疗保险和商业健康保险相结合的医疗保障体系。
此后，这种产品在全国各地的探索达到了一个小小的高潮。除了基本医疗保险、大病保险和商业保险之外，冉冉正在出现一个新的医疗支付者。
该付款人承担什么角色？从一个极端的例子可以直观地看出:
深圳市民先生因菌血症和急性胆源性胰腺炎于2018年7月3日在香港大学深圳医院住院。他于2019年2月23日出院，医疗费用总计455万元。其中，医疗保险报销近277万元，医疗保险目录外个人费用近13.6万元，医疗保险目录内个人费用约165万元。最后，深圳变得异常沉重。
在455万医疗费用总额中，医疗保险支付61%，全民保险支付25%，个人支付14%。虽然60多万仍然不是一个小数目，但与170多万相比，家庭负担已经大大减轻。
随着支付者的增加和支付能力的提高，患者有机会使用相对更昂贵但更有效的治疗方法或创新药物，同时避免因病致贫。对于医疗和制药公司，尤其是未能加入医疗保险的制药公司，这意味着更大的市场。
为什么各地都试行全民医疗保险？
高比例的个人医疗支出是人们普遍认为“看病贵”的重要原因，也是我国医疗卫生事业发展中存在的问题之一。例如，明德精算顾问蒋冠军:根据2016年的医疗支出数据，中国个人需要承担35.9%，而德国和法国分别只有12.4%和9.8%。
只有找到付款人，我们才能解决“看病贵”的问题。在商业健康保险发展缓慢的背景下，由政府组织、商业保险承办的全纳保险已经成为商业健康保险、基本医疗保险和大病保险之间的一种创新产品形式。
一位业内人士告诉《八大健康新闻》，在深圳于2015年首次推出大病补充医疗保险后，地方政府纷纷前往走访，但都没有着落。此后，相关支持政策开始突破，包括启动医疗保险个人账户，为产品奠定了政策支持。
直到2018年底，国家医疗保险局成立，从那时起，地方医疗保险局已经上市。有些年轻干部有做这种事情的强烈愿望。
国家一级出台的鼓励发展的政策也成为了一根指挥棒，引领着医保局走出了一条不占用基本医疗保险基金、不增加医保负担的个人保障之路。
从目前各地全纳保险的设计方案来看，产品组合大致相同，包括医疗保险目录中门诊住院自费报销、目录外门诊住院自费报销、目录外新特殊药品报销(并非三项都有)。不同之处在于产品的定价、免赔额和报销率的设定、新型特殊药物的选择以及既往病史的纳入。
例如，最新的杭州版本每年支付59元就可以获得高达200万元的保险保障。具体支付分为两部分:在医疗保险目录范围内，自费部分超过2万元的可报销75%；使用20种指定的高价值肿瘤药物和罕见病药物可直接报销75%，不可抵扣。
特效药保障的设置也与电影《我不是药神》之后全国对特效药的关注有关。据业内人士分析，医疗保险水平一直处于一定压力之下，将所有高价特殊药品纳入医疗保险目录超出了医疗保险基金的范围，需要其他融资渠道来帮助化解医疗保险压力——让商业保险公司参与进来。这也是地方医疗保险推动全民医疗保险的动力。
这是一个扩大未能获得医疗保险的药物市场的机会。例如，珠海的补充医疗保险“大爱无国界”将创新药物PD-1(包括默克的K药和BMS的O药)列为报销范围。据市卫生局提供的数据，珠海实施“大爱无国界”后，本地癌症患者使用创新免疫肿瘤药物的比例比周边城市高出5-6倍。
深圳第一个吃螃蟹
深圳，第一个吃螃蟹的城市，与后来的城市有很大的不同。原因是深圳这个快速城市化的年轻城市没有建立大病保险。在这种情况下，必须将考虑到大病保险功能的大病补充保险列入议程，市政府非常愿意推动这项工作。
保险公司是平安，保费从2015年的20元增加到2017年的29元和2019年的30元。由于参保方式有三种，即团体参保、扣除医疗保险个人账户和个人费用参保，整体参保率相对较高，从第一年的486万人增加到2020年的752万人，参保人数达到医疗保险人数的53%(1400万人)，远远超过后来者。
截至2020年3月31日，五个医疗保险年度的缴费总额为8.7亿元，而保费总额不到8.1亿元。可以说平安在这个项目上是赔钱了。
"但即使是输了，平安也不会让其他球队这样做."姜冠军告诉八大健康新闻，保险公司非常重视政府业务。对于总部设在深圳的平安来说，有必要在深圳独家参与这个政府保险项目。
这种合作能给和平带来什么价值？江冠军认为，获取大量的医疗保险数据是极其有价值的。如果你不做政府项目，你将永远得不到如此精细的医疗保险数据。对于保险公司来说，无论是承保方的风险控制、理赔方的风险控制，还是保险产品的下一步研发，大量的详细数据都具有直接的价值和帮助。
谁在决定全纳保险的计划和定价？
尽管这是一个包容性的保险产品，而不是一个纯粹的商业产品，但它至少需要达到收支平衡才能持续运营。当地医疗保险局将“保证利润”作为产品设计和定价的目标。
后来，在各个城市的产品中，我们从来没有见过像深圳这样低的价格，溢价幅度基本上在49到200元之间。定价水平主要与纳入既往疾病有关。在珠海和佛山的案例中，由于包括了既往疾病的报销，价格相对较高，达到185-190元/年。
珠海在第一年就赚了2亿元，只付了7000万元。在江冠军看来，这是不合理的，也是高定价造成的。“赔付率只有35%，商业保险的赔付率一般控制在60%到70%。对于包容性政府产品，派息率应至少达到70%。”
那么我们应该如何定价呢？
“理想的方法是在本地提供医疗保险数据，保险公司总部的精算团队将计算模型。但事实上，医疗保险不会提供数据，保险公司也不会在总部派出精干的精算团队，基本上所有团队都是当地的分支机构。”江冠军说:“各地还没有实现‘一城一策’的理想。城市之间的规划通常被复制和复制。如果城市做49元，他们将跟进49元；如果你付了59元，你还会再付59元。”
城市间的复制操作也与参与者的相似性有关，其操作模板可以由同一“乙方”提供。目前，一个城市的全民医疗保险的制定有几个角色:一个是医疗保险局，另一个是当地的银行保险主管，另一个是承保保险公司，还有一些第三方组织提供服务，如计划的原型，精算模型，新的和特殊的医疗服务，以及推广和运作。后两者将参与许多城市的产品研发，并将自然地将他们的经验复制到各个地方。
上海美心健康和思派健康是参与度较高的两个第三方厂商。前者参与了苏州和杭州项目，后者参与了惠州和成都项目。有趣的是，镁信托健康的最大股东是上海医药集团，而思爱普健康也有一家专注于肿瘤和特殊疾病的全国性专业药房“思爱普药房”。依托强大的医药公司资源和药房体系，两者都曾参与过特需药品保险的产品设置，特需药品也已纳入本轮城镇定制全纳保险。与纯特殊药品保险相比，这种特殊药品保险可能更有市场。
镁健康保险部总经理万小龙在接受《八大健康新闻》采访时表示，产品计划和定价的具体确定是由再保险公司、保险公司和第三方机构等根据当地的医疗保险政策、医疗数据、人口结构、城镇职工和城乡居民的比例以及当地的疾病发病率进行的。
不同地方的产品可以根据操作后的结果进行调整。例如，2019年初，南京市惠明宝的价格为49元，并指出如果参与人数超过260万，以前的重大疾病可以豁免。然而，最终的参赛人数只有38万，2020年版的价格立即涨到了99元。
快速的进步会产生混乱，需要顶级的设计
城市普惠保险是保险公司的一种新业务形式和新业务模式。万小龙向《八健报》介绍说，在全民保险的背后，有很多角色，比如再保险公司、药店、医药公司，也需要营销推广和运营服务。"这些不同于保险公司的传统业务."
第三方公司，如镁健康，为这些“差异”提供服务。有相当多的保险公司和地方来与他们合作。根据万小龙的估计，至少所有省会城市都非常关注，甚至省会城市以外的地级市也非常关注。
姜冠军告诉八大健康新闻，各地普遍保险有两种主要的组织模式。一是医保局本身有很强的意愿推动和寻找保险公司和第三方服务机构参与并确定计划。第二种情况比较常见，就是保险公司对这项业务感兴趣，主动找医疗保险局来推广。在这种情况下，医疗保险局的角色更像是产品和项目的代言人，具体的保险产品更多的是由商业保险公司制定的。
医疗保险局、保险公司和直接参与全民保险的第三方公司都希望这些产品能尽快投放市场。在快速的竞争中，发生了很多混乱。例如，当它上线时，没有得到保险业协会和中国保监会的批准，产品本身存在一些合规问题和其他挑战，没有再保险公司接管该项目。
在江冠军看来，目前的混乱局面是因为各地都在自下而上地努力。现在是在国家一级引入一些具体政策和法规的时候了。“我们得把一些办法落实下来，这样省医疗保险或银行保险的监管人员才能得到一些具体的政策，而地方城市应该是具体实施的定位。”
万小龙也看到了目前市场的激烈竞争，但他相信这种新的格局将会固化。“在大型保险公司的参与下，这一领域的发展将是清晰的，3-5年后其渗透率将像大病保险一样。不管目前的模式如何，未来的产品肯定会趋同，它们都将包含过去的症状，而承销方将坚持微利。”
当然，普惠保险刚刚起步，仍然非常薄弱。例如，深圳市第一次实施医疗保险，五年共支付8.7亿元，而2019年深圳市医疗保险基金总支出为293亿元。换句话说，全纳保险的支付金额可能不到医疗保险基金的1%。
在冉冉崛起的普惠保险公司要成为真正强大的支付者并对行业产生深远影响，还有很长的路要走。
来源:八点健康新闻
发布时间：2020-07-12 13:13
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