△ 1月10日，河南某医院介入手术室，一位享受冠脉支架集采降价政策的患者接受手术治疗。（图片来自人民视觉）△1月10日，河南某医院介入手术室，一名享受冠状动脉支架回收降价政策的患者接受手术。(图像来自人的视觉)
作者|谭卓吴京伟方陈数朱雪琪
编辑|王晨
导读：之前血管狭窄程度为70%左右的患者都要放支架，现在到80%以上才会放——这是国家集采最期待的效果之一。当耗材价格水分被挤出，医疗行为回归治疗本身。但是，和期待相反的情况也同时出现。在整个2021年1月，全国大多数公立医院心内科接受冠状动脉支架植入术的患者数量显著增加。
这是全国冠状动脉支架采集将原来平均一万多元的价格降低到700多元后的第一个月，然后在全国各大公立医院落地。去年12月份准备进行择期手术(非急性心肌梗死)的部分患者，通过媒体了解到国家冠状动脉支架征集的“议价”范围，并一直等到1月份——这一选择将为他们节省至少1万元的治疗费用。
公立医院心内科也在1月份陷入了一片忙乱:武汉某三甲医院，因支架短缺，中标回收；在上海某三甲医院，几位心脏病专家发现可供手术的支架数量减少，部分患者因心脏血管狭窄程度需要安装长支架，但由于长支架“消失”，不得不安装两个短支架。
2月，各大医院心内科逐渐回归正轨。年前，冠状动脉支架植入术患者数量放开，部分公立医院冠状动脉支架植入术患者数量逐渐下降到去年的平均水平，部分医院甚至更少。
武汉某三甲医院的一位心脏病专家说，以前血管狭窄70%左右的患者都是要放支架的，但现在都是80%以上才会放支架——这是全国收藏最期待的效果之一。当心脏支架的水被挤出来的时候，医疗行为就会回归到治疗本身。
但与此同时，与预期相反。
来自南北不同医院采购部门的几个人表示，比采集前的冠状动脉支架还要贵2万多元的药物球囊的使用量在1月和2月明显增加。
药物球囊是近年来应用于血管狭窄患者的一项新技术，在心脏病学中被称为“隐形支架”。
这是冠状动脉支架过度安装的反对者、知名专家胡大一在去年收集冠状动脉支架后表达的担忧:心脏支架降价并不意味着过度医疗的消失。如果过度医疗依然存在，下一次涨价的应该是药气球，还会有其他的乱象。
在一些三甲医院的心内科，安装冠状动脉支架曾经是医院收入的重要来源。他们陆续收到了医院的新要求，要求医生做冠状动脉支架手术的量，“薄利多销”。
当医生逐渐改变在一个病人身上安装几个支架的行为时，扩大手术量的要求只能通过在基层医院和周边省市虹吸病人来完成。但是医生对这种“薄利多销”已经失去了热情。"这样做会挤压我们进行技术创新和困难手术的时间."一位年轻的心脏病专家说。
还有一个月，是一些医院按季度发放奖金的时候。一些年轻的心脏病专家正在等待这一天。以前，科室主任或医院科室损失了冠状动脉支架“返利”以奖金形式发放的几千元收入，担心新政策能否弥补损失的收入。
1月长支架消失，心脏支架缺货
1月份，心脏病专家，尤其是一些中小型医院的心脏病专家最头疼的问题是一些心脏支架的短缺和心脏支架的模型不完整。
在全国心脏支架征集之前，心脏支架厂家的配送非常活跃，厂家代表总是问是否缺货，总是来医院做一些辅助工作。集中开采后，厂商分布明显变得不够活跃。因为心脏支架的利润大幅度降低，每一次配送都有成本。过去，制造商不会计算分销成本，但当利润降低时，也会考虑分销成本。
据一位心脏病专家介绍，冠状动脉支架手术数量越多的医院，缺货越少。因为不用担心用光了，厂家会放心，一次给医院准备好所有的型号，每个型号放几套在医院。但是对于一年使用数百个支架的中小型医院来说，由于心脏支架的型号在没有用完的时候就会过期，厂家不知道如何配送。
上海某三甲医院负责心脏科的医生钱穆(音译)奇怪地发现，2021年1月左右，手术室里可用的长支架就像化为乌有一样，从医院消失了。
他很快就明白了原因:在数万支架暴利时期，长支架的材料成本与短支架相比，无论是厂家还是代理商都忽略了，同品牌下的长支架和短支架价格是一样的。但在100元支架时代，当均价10000元的支架降为700元，最低投标价只有469元时，长支架的额外材料成本就成了厂商和代理商眼中的“天价”。
在利润率大幅缩水的情况下，厂商更喜欢利润小但周转快的短括号。在他们看来，无论病变有多大，短支架总能派上用场，而长支架未必。
长支架的消失让曾经根据病变长度选择支架的钱穆无奈。“最初的病变需要一个38毫米的支架，但当被问及时，医院已经不在了，现在只能为病人安装两个短支架。”因支架短而导致冠心病的患者，只能通过放置更多的支架进行治疗。对医生来说，手术的难度增加了。
医生的诊疗行为发生了变化
武汉某三甲医院心脏病专家张毅(化名)经历了心脏支架从2万多降到1万多的降价过程，现在跳水到700元。
这一个多月来，他几乎每天都遇到不同病人的同样问题:如果降价这么多，质量不会打折扣吗？他总是这样回答患者:这种支架在采集前是医院用的，但是国家降低了价格，不是因为质量打折。
大部分患者听了他的解释，但总有少数患者还是忐忑不安，转到了其他有进口心脏支架、口碑好的私立医院。
这种场景似乎很熟悉。国家药品采购后，患者服用了一个月只需要十几块钱的国产仿制药，还问医生质量有没有差别。“服用仿制药后，患者很快会觉得效果没什么不同，以后也不会再问了。然而，植入心脏支架并不能立即显示结果，这一结果很难让患者衡量利弊。”张毅解释道。
但至少没有出现过任何急诊心脏支架手术，患者及其家属因为没有进口支架而不做。
一些心脏病专家说，在过去，大约70%的心脏血管狭窄几乎不可能放置心脏支架。大多数不需要做心脏支架或多个心脏支架的患者不会被说服安装心脏支架。
此外，在处理一些疑难病例时，医生会根据检查结果而不是自己的判断，逐步决定是否安装心脏支架以及安装多少支架。
有些疑难患者有时需要血管内超声(IVUS)。这个检查很贵，一万左右。检查结束后，如果患者需要安装支架，还应配备一个或多个价格在2万元以上的心脏支架。
在收集心脏支架之前，医生和患者会认为心脏支架的价格已经很高了，一万多元的检查费用会让总治疗费用更高。所以医生倾向于用经验来帮助患者判断安装的心脏支架数量，IVUS做不到。但现在如果遇到需要IVUS检查的患者，医生会选择使用IVUS对患者进行检查。
“这种检查可以准确确定患者是否应该安装支架以及如何安装，实际上对患者更好。
检查过后，医生也觉得轻松了。根据过去的经验，医生有时会预测疾病的严重程度可能需要一两个支架。但是在实际操作过程中，发现需要多一个支架，因为费用会高很多，而且需要时间和患者家属沟通。
但是现在根据IVUS检查的结果，医生和患者都很容易接受心脏支架安装的方案。
也有少数患者认为一万元以上的IVUS检查是700元心脏支架的10倍以上，会直接要求医生安装心脏支架而不检查。
但在心脏支架价格下降的情况下，出现了一些非难治性疾病，安排血管狭窄小于70%不需要心脏支架的患者增加IVUS检查。“心脏支架的价格下降，检查成本上升。这种情况也发生在一些不正规的医生身上。”张毅坦言。
药物气球的使用增加
一名68岁的男性患者在突发心肌梗死后幸运地得到了及时的治疗。发病后1小时就进行了支架置入，很快顺利出院，恢复正常生活。患者及其家属感谢医生救了他一命，但后来发现手术中使用了球囊，球囊的成本比一个支架的收藏价格高出2万多元。
这是胡大一最近在一篇文章里讲的病人故事。胡大一看了病历，认为不用气球，是过度医疗。
药物球囊是近年来应用于血管狭窄患者的一项新技术。它通过一种特殊的涂有药物的球囊在血管内扩张后，可以将药物均匀分布在血管壁上，从而解决了不植入支架的血管狭窄问题，在心脏病学中被称为“隐形支架”。
几个月前，他在接受《8: 00健康新闻》专访时预测，支架采集后，心脏介入手术中使用的球囊数量可能会显著增加。最近八点健康新闻的多党理解也印证了这一点。
首都医科大学的一位医保政策研究专家告诉《八健康新闻》，北京两大三甲医院设备科的朋友告诉他:“药气球涨了一点，可能比平时用的多一点。”
上海某医院心内科的一位医生也提到:“气球的使用量显著增加，无论是普通气球还是药物气球。”
上海徐汇区某医院院长给出了具体数据:“(我们心内科)去年使用的药物气球比例在40%左右，今年1、2月份的比例在45%左右。”
为什么支架收集对球囊用量有这么大的影响？
上述医院负责人解释说，目前全国各大医院都要使用批量购买的支架，厂家无法供应，普通尺寸的支架很难获得足够的数量，所以“目前只能使用药物球囊进行补充”。他补充说，除了药物球囊外，有时还会使用一些收集到的支架以外的高端支架，患者通常“愿意接受”。
南方某省心脏病专家解释说，心脏支架采集政策是导致药物球囊使用量增加的诱因，但近年来，甚至在全国心脏支架采集之前，药物球囊的使用量就有增加的趋势。
药物球囊是近年来心脏介入技术的创新应用。一些临床实验研究证明，心脏支架的远期预后并不那么好。医生和专家开始考虑心脏手术是否可以按照“介入不植入”的原则进行——这样可以减少体外异物植入对机体本身的刺激。在这种趋势下，他认为，即使没有集中收集，也将是一个药物球囊手术和可降解支架日益增多的时代。
但这种治疗并不适合所有患者。球囊可以完全替代支架吗？并非如此。临床上适应的适应症不同。
药物球囊的适应症有一定限制，主要适用于支架内再狭窄、冠状动脉小血管病变和分叉病变，不能完全替代支架。"
使用哪种介入材料取决于个人的情况。有些患者适合使用药物球囊，有些患者适合使用支架。医生要评估具体情况。
上海某三甲医院心内科的一位医生解释说:“对于一些可用的支架，也可以使用药物球囊。收藏后，医生更倾向于使用药物气球；或者支架无法放置的临界状态，会使用更多的药物球囊。
那么，涂药气球的市场会被过度使用吗？
上面提到的医生说，对药物气球的剂量有一些控制，医保部门也在监控使用情况。
“浙江有规定，所有介入手术使用药物球囊不得超过10%。上海没有这样的规定，但医保局正在监控。”他说，上海一家医院被批评使用了太多的药物气球。
支架采集对医生的影响:医生有心理落差
全国冠状动脉支架落地上海后的第一个月，钱穆的收入下降了30%。“外资销售失业，我已经很幸运了。”
他更多的是委屈——一天24小时随叫随到，半夜还在做心梗手术，但回报不如预期。而耗材价格下调，运营调价计划尚未启动，钱穆收入明显下降，积极性也受到了挫折。
冠状动脉造影术、球囊扩张和支架植入术是心脏病专家技术内容中最具代表性的项目。八点健康新闻了解到，全国范围内，这三次手术的平均费用约为8550元。而医疗资源最丰富、经济最发达的上海和北京，运营成本最低，上海只有4000多元。
钱穆医院一张x光片收费2000元，科室150元。“科室提成比例很低，在医生奖金里更少。年轻医生做血管造影19元。”这样的手术，钱穆需要在手术室泡一天，做八九套。
一位接近国家医保局的人士告诉《八健报》，北京的医疗服务价格已经调整，上海的调价方案还在讨论中。“以后一定要调整，估计要调整到全国均价。”他认为，在国家层面上，医疗服务价格的调整涉及方方面面，还需要谨慎，还需要大量的研究。
鉴于耗材降价后医生的收入补偿，国家医保局于2020年12月下发了《关于国家组织集中采购使用冠状动脉支架配套办法的意见》。文件指出，冠状动脉支架集中采集范围内的品种，应当实行医疗保险基金单独预算管理，医疗保险基金节余由医疗机构按照不高于国家组织的药品集中采集结余的比例留存。
“医生可能不知道会有配套政策。”专家解释说，比如1万700元的支持是先收了，然后降到700元。按照60%的实际报销比例，医保节约6000元(医保结余资金)。
在支付项目费用的地区，如果使用成功的支架，医院将在年底从医疗保险中获得单独的奖金。奖金标准根据医院选用产品的考核评分确定，最高奖金不高于医疗保险结余资金的50%。在支付DIP/DRG的地区，疾病/群体的医疗保险支付标准在第一年不会降低。
“证明文件明确指出，医疗保险的结余资金判给医院后，医院主要用于医生的绩效。说白了，相当于医生之前在个人口袋里拿到的那部分返利。”
南方某省三甲医院心内科的一位主治医生，一直在等待3月份的季度奖金。她预感到奖金收入可能会大幅下降。以前医院和科室会把心脏支架厂家的“回扣”以奖金的形式发放给他们。“这部分每个月一共几千元，现在没了。”
另外，她不知道有“保持医保平衡”的政策，把省下来的部分费用退给医院。在她看来，医生在必要的手术中，比如急性心肌梗死，是有基本职业道德的。
但事实是，像她这样资历相对较低的医生，做手术的积极性较低。医院最新的政策取向是，当心脏支架价格大幅下降，一个患者不能使用多个支架时，医院鼓励大家多做手术，“薄利多销”——吸引基层或外省患者来做。
“这意味着我们的工作量会大大增加，不仅收入不会增加，更重要的是，我们没有时间去研究疑难杂症。”她更担心自己未来的职业生涯。
发布时间：2021-03-01 19:42
