患者死亡后病历仍在记录，且病情好转，医院因病历问题被判担责

作者:医学法律集

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案件简介

患者王(女，81岁)因身体不适入院。诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、心功能6级、心律失常、房颤、胆囊结石伴急性胆囊炎、原发性高血压3级(极高危)、2型糖尿病、糖尿病肾病、泌尿系统感染。经过十天的治疗，她因病情加重在医院去世，没有进行尸检。一家医院出具了《住院医师死亡医学证明(推断)》，说明死亡原因:心力衰竭。

患者死亡后，家属发现病历上医生签名与实际参与治疗的医生不符，治疗过程中出现漏诊、延误治疗等情况。他们起诉法院，要求A医院承担各种损失共计30多万元。

法院听证会

一审法院认定，在王病情加重的当晚，实际就诊的医生是李，但被告住院病历的临时医嘱记录上记载的医生是郭。在诉讼中，经原告申请，本院委托两个司法鉴定机构对甲医院的诊疗行为是否错误、诊疗行为与王死亡是否存在因果关系、案由大小进行了鉴定。但由于病历不全，怀疑病历真实性，又没有尸检，司法鉴定中心不予受理。

之后法院选定第三司法鉴定中心对A医院电子病历的真实性进行鉴定。根据鉴定意见，王的电子病历中存在书写内容不规范的情况，有部分文件是在第一次提交后，后来又补充修改的，有病人死亡、病情好转后查房的记录。这个电子病历中，有文件是后来补充的，第一次提交后又修改了一次，有修改现象，所以这个电子病历不真实。某医院认为《法医鉴定中心法医鉴定许可证》载明的业务范围为视听资料鉴定，而电子病历资料不属于视听资料，不具备相关资质，鉴定意见不予受理。法院向医院解释后，医院以书面形式表示“不申请修改患者王的病历进行恢复和鉴定”。

一审法院认为，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写医嘱、检查报告、护理记录等相关病历，确保患者基本信息和病历的真实性、一致性、连续性和完整性。经鉴定，甲医院的电子病历不真实，推定甲医院的诊疗行为存在过错。但原告没有进行尸检，81岁的老人就诊时患有11种疾病。死亡证明推断的死亡原因与王的基础疾病高度相关，因此决定由甲医院承担30%的责任。患者不服上诉，要求A医院承担全部责任。二审判决驳回上诉，维持原判。

法律简要分析

电子病历是视听资料吗？电子病历(EMR)是指医务人员在医疗活动过程中，通过医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、图像等数字信息进行存储、管理、传输和复制的病历。电子病历包括门诊(急诊)电子病历、住院电子病历和其他电子病历。

2020年7月2日，司法部发布《关于印发:& lt《司法鉴定视听资料实务分类规定>:通知》，进一步细化司法鉴定实务分类，规范司法鉴定管理制度。视听资料司法鉴定是指鉴定人运用物理学、语言学、信息科学与技术的原理、方法和专长，以及同一鉴定理论，对录音、图像、电子数据等涉及的专门问题进行鉴定和判断的活动。，并提供鉴定意见。电子数据认证是指评估人员利用信息科学技术和专门知识，对电子数据的存在性、真实性、功能性和相似性进行检查、分析、识别和判断，并提供专家意见的活动。

视听资料的司法鉴定包括录音鉴定、图像鉴定和电子数据鉴定。需要解决的专门问题包括识别电子数据的存在、真实性、功能性和相似性。电子数据认证包括电子数据存在认证、电子数据真实性认证、电子数据功能性认证和电子数据相似性认证。本案司法鉴定中心《司法鉴定许可证》载明的业务范围为视听资料鉴定，视听资料鉴定包括电子资料鉴定，因此具有相关资质，应当接受法院的鉴定意见。

病历问题一直是医疗损害责任争议的焦点之一。医患纠纷往往在于医院是否隐瞒、篡改或伪造病历，病历问题是否会影响医疗机构的医疗损害责任比例。《电子病历应用管理规范(试行)》规定，《医疗机构病历管理规定(2013年版)》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。根据《电子病历基本标准(试行)》和《电子病历应用管理标准(试行)》的相关规定，电子病历系统应当为操作人员提供专属的标识和识别手段，并设置相应的权限；经营者对其身份的使用负责。电子病历系统应设定医务人员审查和修改的权限和时限。实习生和见习医务人员记录的病历，由在本医疗机构合法执业的医务人员进行审核、修改和电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应识别身份，保存以前修改的痕迹，标记准确的修改时间和修改人信息。同时，电子病历数据应保持备份，定期恢复备份数据，确保电子病历数据能够及时恢复。本案中，患者死亡后医院仍保留病历，违反了相关规定。经法院解释，该院书面表示“未申请修改王患者病历恢复鉴定”，被法院认定为放弃相关权利。根据《侵权责任法》第五十八条的有关规定，推定医院有过错。

此外，虽然法院推定医院存在过错，但医疗行为与损害后果的因果关系的确定以及因果力的大小，仍需要结合各种证据进行综合分析。本案中，鉴定机构以医院病历不真实为由拒绝受理，无法明确因果关系和因果力。但患者本身有多种疾病，患者死亡后家属未能及时尸检明确死因，也要承担未能举证的法律后果。所以推定过错≠承担全部责任。

(此条为原医法交换，根据真实案例改编，采用假名保护当事人隐私)